ELİT SPORCULARDA AĞRIYA YAKLAŞIM
Elit Sporcularda Ağrı Yönetimi
Ağrı tüm insanlarda olduğu gibi elit sporcular arasında da yaygın bir sorun olup, sıklıkla spor yaralanması ile ilişkilidir. Ağrı ve yaralanma sporcuların performansını olumsuz etkiler. Günümüzde elit sporcularda ağrının tedavisi için kanıta veya uzlaşmaya dayalı bir kılavuz bulunmuyor.
Ağrı, gerçek veya potansiyel doku hasarı ile ilişkili tarif edilen hoş olmayan duyusal ve duygusal deneyim olup nörobiyolojik, bilişsel, duygusal, bağlamsal ve çevresel faktörlerin karmaşık etkileşimlerine bağlı öznel bir deneyimdir.
Akut ağrı tedavisinde istirahat, ağrı kesiciler ve fizik tedavi yer alırken, akut ağrının yanı sıra kronik ve nöropatik ağrı da psikolojik yaklaşımlarda önemli yer tutar. Ağrı tedavisinde, altta yatan yaralanma, biyomekanik farklılıklar ve psikososyal sorunlar dahil olmak üzere katkıda bulunan tüm nedenler göz önüne alınmalı ve optimal fayda, minimum zarar veren seçenekler tercih edilmelidir.
Ağrının farklı tipleri
• Akut Travmatik Ağrı
En sık görülen ağrıdır. Spor yaralanmalarında doku hasarı veya ödemle ile ilişkilidir.
• Nöropatik Ağrı
Omurilik yaralanması olan ve paralimpik sporcularda yaygın olarak görülen ağrıdır.
• Kronik Ağrı
Akut yaralanmaya ikincil gelişen, korku ve endişenin ilavesi ile ortaya çıkan ağrıdır.
İlaç Dışı Yöntemlerle Ağrı Yönetimi
Farmakolojik olmayan ağrı yönetimi, ağrının en erken aşamasından itibaren düşünülmeli ve ağrının her tipinde akılda tutulmalıdır. Burada sporcu özellikle akut yaralanmanın nedenleri ve ağrı mekanizması konusunda bilgilendirilmeli, farklı fizik tedavi modaliteleri ve masaj kullanılmalıdır.
• Fizik Tedavi
Rio 2016 Yaz Olimpiyatı’na katılan ülkelerin kafile doktorlarında yapılan bir ankette, doktorların %75’inin ağrı kontrolünde fizik tedaviyi kullandığı saptandı. Fizik tedavide kullanılan seçeneklerin etkinliği net olmasa da kullanımı çok yaygındır.
• Egzersiz
Fizik tedavinin yanı sıra ağrı ve yaralanmaya biyomekanik katkıda bulunan sorunları düzeltme de oldukça önemlidir. Kuvvet ve dayanıklılık egzersizleri yaralanma sonrası rehabilitasyon seçenekleri olarak etkilidir. Egzersiz, zevk almamızı sağlayan bazı (endojen opioid ve kannabinoid) sistemleri aktive edebilir, ödem azaltma durumunu tetikleyebilir ve ağrı önleyici yolları aktive ederek ağrı kontrolüne katkıda bulunabilir.
• Bilişsel-Davranışçı Terapiler (BDT)
Yaralanmadan hemen sonra bir sporcunun endişelerini, eşlik eden ruh sağlığı bozukluklarını ve ilgili çevresel faktörleri belirleyip, bu doğrultuda oluşturulacak psikolojik stratejilere de ihtiyaç vardır. Bu stratejiler genel olarak bilişsel-davranışçı terapiler (BDT) olarak şekillenir.
BDT özellikle kronik ağrı problemleri için etkilidir ve sporcu olmayan kişilerde yapılan çalışmalarda ağrı ve ağrı ile ilgili yaralanmaları azaltmada etkinliği çok net olarak gösterilmiştir. Dolayısıyla bir uzmanın yaralanmış sporcuyu erken dönemde psikolojik olarak değerlendirmesi ve müdahalesi anlamlı bir tedavi seçeneği olabilir.
• Uyku Düzeni
Sporcular arasında kötü ve düzensiz uyku, yaralanma sonrası olabileceği gibi sağlıklı oldukları dönemlerde de yaygındır. Uyku ve ağrı karşılıklı bir etkileşime sahiptir, ağrı uyku düzenini bozar ve uyku kalitesini kötü etkilerken, bozuk uyku düzeni ise ağrı eşiğini aşağıya çeker. Uyku bozukluklarını bu şekilde ele almak sporcunun performansını ve genel sağlığını iyileştirebilir. Normal insanlarda BDT, kendi kendine hipnoz ve farkındalığa dayalı stres azaltmayı içeren psikolojik stratejiler uyku düzenlemede etkin olarak gösterilmiş olsa da sporcularda yeterli çalışmaların olmaması yüzünden etkin olarak ortaya koyulamadı. Ama sıkça başvurulması anlamlı gibi görünüyor.
• Beslenme
Ağrı ve özellikle kronik ağrı ödeme zemin hazırlayan nedenlerden etkilenir. Bununla birlikte gıdaların ve besin takviyelerinin ağrı üzerinde olumlu etkisini gösteren çalışmalar metodolojik olarak yeterli değildir ve sporcularda etkisi üzerine net bir bilgi yoktur. Özellikle besin takviyelerin saf olmayabileceği ve yasaklı maddeler içerebilme ihtimali de akılda tutulmalıdır. Dolayısı ile bu takviyeler şu anda sporcularda ağrı tedavisinin bir parçası olarak önerilemez.
İlaçlarla Ağrı Tedavi
Birçok seçkin sporcu ağrı olmasını önlemek veya ağrıyı azaltmak için reçeteli ve reçetesiz ağrı kesiciler kullanırlar. Bunlar tipik olarak içilebilen, sürülebilen ya da enjeksiyon şeklinde kullanılabilen steroid olmayan ödem önleyici ilaçlar (SOAII), basit ağrı kesiciler, morfin türevi ağrı kesiciler ve reçetesiz satılan tezgah üstü ilaçlardır. Ağrı kesici, steroid olmayan analjezikler ve lokal anestezik kullanımı çok yaygın olup, kullanılması halinde sahaya aynı gün dönmeye izin verilir.
Hafif-orta düzey ağrıda parasetamol, ibuprofen, naproksen, diklofenak gibi ilaçlar ağızdan veya sürme yoluyla verilebilirken, ağrı düzeyi orta-ciddi arasında ise benzer ilaçlar kalçadan veya damardan uygulanabilir. Parasetamolun mide, böbrek ve kan hücreleri üzerine etkisi yoktur. SOAII’ın ise kanamayı artırıcı etkisi olduğu unutulmamalı ve hematom oluşumu veya oluşma ihtimali var ise kanamayı daha artırabileceği akılda tutulmalıdır.
Damardan morfin, fentanil, solunum yolu ile entonoks/nitronoks, pentoks, burundan diamorfin çok şiddetli ağrı durumunda tercih edilebilen ilaçlar olup bunlar kullanıldığında aynı gün spora dönmeye izin verilmemelidir.
Dikkat Edilmesi Gerekenler
• Ağrı kesici kullanımı ağrı tedavisinde etkin olabilir ve farmakolojik olmayan tedavi ile birleştirilmesi durumunda etkinlikleri artabilir.
• Seçilen ağrı kesici en düşük doz ve en kısa süre uygulanmalı, ilaç etkisiz veya ciddi yan etkili ya da yeteri düzeyde etkili olduğunda kesilmelidir.
• İlacın hangi düzeyde ve hangi yolla verileceği, sporcunun genel sağlık durumu iyi bilinmelidir.
• Ağrı kesici kullanırken yasaklı listesi dikkatle gözden geçirilmeli ve gerekirse tedavi amaçlı kullanım istisnası çıkartılmalıdır. Özellikle tezgah üstü ilaç tercihlerinde daha da dikkatli olmalıdır.
• Ağrı şiddetinin ve fonksiyonel durum takibi (görsel analog skala, VISA-A, VISA-P gibi) anlamlıdır.
• İlaç eczaneden alınmalıdır.
• Sporcudan bilgilendirilmiş onay formu alınmalıdır.
• Ağrı ve yaralanma önleme amaçlı ilaç alınmamalıdır.
Sonuç olarak, sporcularda ağrı tedavi kılavuzu halen kesin olarak belirlenememiştir. Ancak bu güne kadar yapılan çalışmalar sonrasında; ağrı tedavisinde ilaç kadar fizik tedavi, egzersiz, uykuyu düzenleme, ruhsal destek gibi ilaç dışı tedavilerin de akılda tutulması önerilir. Eğer ilaca başlandıysa ilacın ağrı üzerine etkisi uygun skalalarla takip edilmeli, ilaç olabildiğince kısa ve yeterli dozda verilmeli, ilacın olası yan etkileri takip edilmelidir. Reçetesiz satılan tezgah üstü ilaç kullanımında ise bunların yasaklı madde içerebileceği akılda tutulmalıdır.
Kaynak
Hainline B, Derman W, Vernec A, et al. International Olympic Committee consensus statement on pain management in elite athletes. Br J Sports Med 2017;51:1245–58.